Ginekologija - preventiva
1. Preventivni ginekološki pregledi za iskanje pred rakavimi spremembami na materničnem vratu.
- PAP bris: presejalna metoda za odkrivanje pred rakavimi spremembami celic materničnega vratu.
- HPV bris: ugotavljamo prisotnost virusa v materničnem vratu.
- Kolposkopija: pregled materničnega vratu pod mikroskopom.
2. Preventivni pregledi pred zanositvijo, v obdobju klimakterija, pred začetkom uporabe kontracepcije in kontrole ob uporabi že določene kontracepcije.
3. Preventivni ultrazvok rodil za iskanje sprememb na maternici in jajčnikih.
- Pred zanositvijo: določitev ovulacije, pregled oblike maternice (vsaka 10. ženska ima pregrado v maternici).
- Preventivni ultrazvok, usmerjen na iskanje sprememb sluznice maternice: polipi, hiperplazije; spremembe v steni maternice: miomi in druge bule ter spremembe na jajčnikih, kot so ciste in ostalo.
- Preventivni ultrazvok jajčnikov s pregledom ožilja.
4. Preventivni pregledi dojk in po potrebi ter v skladu s programom napotitev na mamografijo ali ultrazvok dojk.
Prvi ginekološki pregled
Večina deklet se nekako boji prvega ginekološkega pregleda. Nekaj zaradi tega, ker kar ne veš, si težko predstavljaš, nekaj pa tudi zaradi tega, ker si dekleta med seboj prenašajo informacijo, kako je to 'grozen' pregled. Pa ni tako hudo. Res je položaj pri ginekološkem pregledu malce neugoden, sam pregled pa ne bi smel biti boleč. Ker so prvi pregledi običajno preventivni, to so pregledi pred uporabo kontracepcije ali pregled z odvzemom PAP brisa, jih lahko tudi prestavimo, če v trenutku pregleda posameznica tega ne zmore.
PAP test / PAP bris
PAP bris je bris materničnega vratu, pri katerem ginekolog nežno z Eyrovim loparčkom postrga celice z zunanje površine materničnega vratu in s krtačko citobrush še celice s kanala materničnega vratu. Tako dobljene celice razmaže po stekelcu, jih fiksira in pošlje na pregled v citološki laboratorij. Pregled za žensko ni boleč, zaradi odvzema celic iz kanala vratu lahko po pregledu nastane blag krvavkast izcedek.
Kdaj ja najbolje priti na pregled za odvzem PAP testa?
V času pregleda ženska ne sme krvaveti, ker kri onemogoča natančen pregled celic. Najprimernejši čas za pregled je od 10. do 20. dneva menstrualnega ciklusa. Prvi dan menstruacije je prvi dan menstrualnega ciklusa. Svetujemo, da 1 do 2 dni pred pregledom ženska nima spolnih odnosov in da si 2 dni pred pregledom ne vstavlja vaginalnih globul ter ne izpira nožnice. Ginekologi tudi sicer le izjemoma svetujemo izpiranje nožnice. Po pregledu se lahko ženska vrne k običajnim dnevnim aktivnostim.
Kako pogosto naj ženska obišče ginekologa za odvzem PAP brisa?
Prvi PAP bris naj se vzame 3 leta po prvem spolnem odnosu in ne kasneje, kot je starost 20 let. V Sloveniji imamo državni program ZORA - Zgodnje odkrivanje raka materničnega vratu, ki daje priporočila. Program ZORA se izvaja za vse ženske od starosti 20 do 65 let. Ženske aktivno kličemo na pregled. Ženska od ginekologa torej prejme vabilo za pregled. V starosti 65 do 75 let se ženska naroči sama, na pregled po 75. letu pa za ženske, ki nimajo sprememb v brisu, pregled ni potreben. Prav tako pregled z odvzemom PAP brisa ni potreben pri ženskah, ki so bile operirane na maternici, razen, če je bila operirana zaradi predrakavih ali rakavih sprememb na materničnem vratu.
Prva dva pregleda naj bosta v razmaku enega leta in če sta oba brisa povsem normalna, lahko razmak med brisi podaljšamo na 3 leta. Ginekologi še vedno svetujemo preglede na eno leto in se zavedamo, da je 3 leta zgornja meja. Zavedamo se namreč, da je PAP bris presejalna in ne diagnostična metoda.
PAP bris - presejalni test
PAP bris je presejalna in ne diagnostična metoda. Za presejalno metodo je značilno, da v skupini zdravih (pri PAP testu je to skupina žensk od 20. do 65. leta starosti) išče bolj ogrožene za neko bolezen. Presejalni test ni nikoli 100-odstotno zanesljiv. Po različnih podatkih je zanesljivost PAP brisa od 50- do 70-odstotna.
Na osnovi rezultata določimo skupino, ki je bolj ogrožena za razvoj raka materničnega vratu. Zavedamo se, da je v tako določeni skupini večina žensk zdravih, nekaj pa jih bo potrebovalo nadaljnje zdravljenje. Zavedamo se tudi, da je v skupini žensk, ki smo jo označili kot zdrave, nekaj takšnih, ki imajo spremembe, pa jih s testom nismo odkrili. V tem se presejalni test loči od diagnostičnega, ki bolezen potrdi ali ovrže. Diagnostični test je npr. določanje krvnega sladkorja. Če je ob pravilno vzetem vzorcu nivo glukoze v krvi povišan, ima pacient sladkorno obolenje, če ni, ga nima.
Ženske, ki smo jih na osnovi rezultatov PAP brisa določili kot zdrave, povabimo na pregled skladno s programom, in sicer v času od 1. do 3. let. Ženske, pri katerih smo našli spremembe v brisu, pa pokličemo v skladu s priporočili.
Običajno o rezultatu brisa ne obveščamo, ampak ženske pravočasno pokličemo na kontrolo. Ženska ima vedno pravico, da pokliče in izve za rezultat. Nekatere ženske so razočarane, ko po 6. mesecih dobijo vabilo na kontrolni pregled zaradi spremembe. Od kar v naši ambulanti nimamo koncesije in lahko delamo bolj umirjeno, sem se odločila, da vsako žensko pisno obvestimo o rezultatu brisa. Tako najkasneje v enem mesecu vsaka ženska izve, kakšen je rezultat in kdaj je priporočena naslednja kontrola.
Vrednotenje PAP brisa
Prvega januarja 2006 smo uvedli nove napotnice in novo nomenklaturo. Pred tem smo brise označevali s številkami od I do V, zdaj pa s črkami A, B in C.
Najprej vedno ocenimo kakovost brisa. Ocenjujemo 2 vrsti celic, in sicer: celice iz površine vratu - ploščate celice, in celice iz kanala - žlezne celice. Prisotnost obeh vrst celic označimo kot uporaben bris. Krvavitev, vnetje in razpad - citoliza celic, uvrstijo bris med neuporaben in ga je potrebno kontrolirati v skladu s priporočili.
Nato ocenjujemo vaginalno floro - mikroorganizme. Ocenjujemo prisotnost normalnih mikroorganizmov - doderleiner ali patoloških. Tako se lahko na osnovi teh podatkov ginekolog odloči za najustreznejše zdravljenje.
Rezultate brisov razdelimo na negativen in patološki bris.
NEGATIVEN PAP bris pomeni, da v brisu nismo našli predrakavo spremenjenih celic. Razdeljen je na PAP A - normalen bris in PAP B - reaktivne spremembe.
PAP A pomeni, da so vse celice povsem brez sprememb.
PAP B pomeni, da na celicah ni predrakavih sprememb, so pa vidne spremembe zaradi vnetja, vpliva materničnega vložka, vpliva terapije, npr kemoterapije, in drugo.
Patološki bris označujemo s PAP C. V njem najdemo celice z različno stopnjo predrakavih sprememb na ploščatih celicah in na žleznih celicah.
Spremembe na ploščati celic razdelimo v 4 stopnje: atipične ploščate celice, blaga diskarioza, zmerna in huda diskarioza ter celice, sumljive za rakave celice.
Atipična celica kaže le rahlo odstopanje od normale. Diskarioza pomeni nenormalnost v jedru celice in v diferenciaciji citoplazme. V celici opisujemo jedro, ki je pri diskariozi spremenjene velikosti, oblike in površine. Pri blagi diskariozi so spremembe velikosti in oblike jedra manj, pri zmerni in hudi diskariozi pa bolj izražene. Blago diskariozo imenujemo PIL (ploščatocelična inraepitelijska lezija) nizke stopnje, zmerno in hudo diskariozo pa PIL visoke stopnje. Karcinomsko-rakavo spremenjene celice najdemo zelo redko.
Spremembe na žleznih celicah opisujemo kot blažje in hujše atipije žleznih celic ter karcinomsko spremenjene žlezne celice. Določamo poreklo žlezne celice. Lahko so iz vratu maternice, sluznice maternice, kot metastatske celice (izvor raka je na drugem organu, ki ima žlezne celice, npr. jajčnik, dojka, črevo) in druge.
Ob zaključku je rubrika PRIPOROČILA, v katero citolog na podlagi sprejete doktrine vpiše nadaljnje spremljanje brisov ali svetuje druge ukrepe.
PAP bris je negativen:
- PAP A - kontrole delamo na 1 do 3 leti,
- PAP B - kontrola po 12 mesecih ali po zdravljenju vnetja.
Patološki PAP bris: Na osnovi stopnje spremembe je potrebna kontrola brisa na 12, 6, 3 mesece ali takoj.
Kadar se patološki brisi ponavljajo, svetujemo tudi določitev HPV - humanega papiloma virusa. Pri spremembi hujše stopnje je potrebno narediti diagnostični test, to je pregled tkiva. Tkivo praviloma dobimo z odščipom, biopsijo, iz notranjosti kanala z abrazijo kanala in redkeje z LLETZ električno zanko. LLETZ je praviloma terapevtska metoda, občasno pa tudi diagnostična in terapevtska hkrati.
HPV - humani papiloma virus
Danes vemo, da 95 odstotkov raka materničnega vratu povzroča HPV. Poznamo skoraj 100 različnih genotipov virusa in 15 od teh je povezanih z nastankom raka materničnega vratu. 70 odstotkov raka povzročata genotipa 16 in 18. Številni drugi genotipi povzročajo nastanek genitalnih bradavic, genotipa 6 in 11 povzročata kar 90 odstotkov genitalnih bradavic.
Predvideva se, da je 30 do 60 odstotkov žensk, starih pod 30 let, okuženih s HPV. Okužba moških je najverjetneje še večja. V 85 odstotkih imunski sistem zmore premagati okužbo v 8 do 12 mesecih in ne pušča posledic, v nekaterih primerih pa okužba ostaja več let v materničnem vratu in lahko povzroča spremembe.
Le dolgotrajna okužba s HPV lahko povzroča spremembe celic materničnega vratu. Za nastanek blage spremembe so potrebna 3 leta, za nastanek hujše pa 5 let in več. Danes razmišljamo, da rak materničnega vratu nastaja počasi prek predrakavih sprememb 15 let ali več.
